原文／Sarah Ditum (New Statesman) 翻譯／依凡斯
在美國與英國，政治人物們想要將尊重「性別認同」寫入法律當中。唯一的問題是？關於性別是什麼，並無科學上的共識。
山姆*14歲時向她的父母出櫃坦承是雙性戀。15歲時，她告訴他們，自己是男同志。接著16歲時，她告訴他們，她是跨性別－他們從嬰兒時就當作男孩養育直至青少年的孩子，現在將以一個女孩的身分生活。「我已經知道很久了，」山姆表示。「我記得大概六七歲時，就祈禱自己醒來時是個女孩。當時我的朋友們全是女性－我記得我被告知了幾次，『你不能做這個，因為你不是一個女孩。』久而久之，那有點又向我灌輸了一種理解：我也不是個男孩。」根據2012年跨性別心理健康研究 (The Trans Mental Health Study 2012)，48％的跨性別人士曾在他們的一生中企圖自殺，而有53％曾經自我傷害，儘管山姆有個支持她的家庭，她也是其中之一。「當我發現青春期將為我帶來甚麼的時候，我知道我永遠無法以一個男人的身分生活，」她說。
要得出英國跨性別人口的精確數字是不容易的。性別認同研究與教育協會 (Gender Identity Research and Education Society, GIRES)在2016年婦女與平等委員會 (Women and Equalities Committee)的跨性別報告中，聲稱有65萬人「在某程度上很可能是性別不協調的」。生為男性的轉換者 (transitioner)比生為女性的更多。然而，在這65萬人 (佔總人口的1％)裡面，迄今只有3萬人因其性別不協調而尋求醫療介入，而GIRES估計有10萬人可能進一步在未來追求手術或荷爾蒙治療。如果你只計算那些已經或預期進行身體轉換到某個程度的人，則英國的跨性別人口只佔全國總數的百分之0.2。
大眾對於這點的理解依舊存有一段差距。仍被廣泛假設的是，做一個跨性別就是希望得到或接受某種身體轉換－這曾被叫做「變性手術」，現在則稱為「性別重置」或「性別確認手術」。事實上，最引人注目的跨性別公眾人物都接受過荷爾蒙或某些手術的醫學轉換，以達到一個女性化的外觀：想想看英國的芭莉斯李 (Paris Lees)與凱莉馬龍尼 (Kellie Maloney)，以及美國的珍妮莫克 (Janet Mock)與凱特琳詹納 (Caitlyn Jenner)。但這些人實際上無法代表「跨性別」這個詞彙目前的意義。對於絕大多數人，他們的性別差異將不會透過永久的身體變化來表達－藉著穿著通常與異性相關的服裝與髮型或化妝，或者選擇一個最能反映他們對於自己性別的意識的名字與代詞。例如，去年Buzzfeed曾報導的艾力克斯卓蒙 (Alex Drummond)，他是個男性且未經任何手術或荷爾蒙治療而認同為女性－並留了一把鬍子。「我正在拓展做為一個女人的意義，」卓蒙表示。
這可能是令人費解的地帶，出於完全不清楚每個人是否說的都是同一種語言，雖然他們可能會使用同樣的詞彙。在盛行的用法當中，「性別」(gender)往往純粹是「生物性別」(sex)的同義詞，而毫無爭議地，「女人」與「女性」，「男人」與「男性」便自然而無法改變地被配對在一起。(這可能會被稱為本質論的解釋，或者是「性別就在一個人的褲子裡」。)本質主義也有稍微更複雜的變體，一位當今的提倡者是劍橋大學發展心理病理學 (Developmental Psychopathology)教授柯恩 (Simon Baron-Cohen)，對於他謂之的「本質差異」有廣泛的撰寫，他宣稱男性大腦天生較系統化，女性大腦天生則較能同理 (empathising)，這導致在生理差異的基礎上有了角色的自然劃分。(科恩確實考慮到「不是所有男人都有男性的大腦，也不是所有女人都有女性的大腦」，但男人佔據的「系統化」角色往往高薪而享有聲望，而女人從事的「同理」角色較無價值或甚至完全無償的這項事實，卻被認為是不幸的巧合。)
女性主義的分析有力地挑戰了這種觀點。西蒙波娃在《第二性》寫下那句有名的「一個女人不是天生的，而是形成的」，強調性別 (一個人作為女人或男人的社會角色)是勢必被學習的事情－而且這種學習過程是強加於生物性別的基礎上。「她們由於自己的解剖構造與生理而是個女人。縱觀歷史，她們總是屈從於男人，」她解釋道。根據女性主義的性別批判，女性化的特質 (例如溫柔、端莊、母性)不是女性人類固有的特性，而是被社會化去發展、維持她們之於男人的低劣。這可以被稱為「社會性別作為生物性別階級體系」的描述。
性別的概念有第三種版本，它表面上似乎是女性主義描述的延伸，但經過仔細檢驗，實際上是本質論點的反射。在這個情況中，生理性別並不被認為決定了社會角色－然而，身體的性別與社會性別再次不可撼動地連結在一起，而性別被呈現為先天的特質，現在位於大腦而非生殖器。跨性別作者兼運動者莎拉諾 (Julia Serano)在《鞭笞女孩》(Whipping Girl)一書中聲稱，「女性氣質 (以及男性氣概)的某些方面是天然的，可能先於社會化並取代生物性別。」根據莎拉諾的說法，每個人無論是否跨性別，都有一個「潛意識的性別」(subconscious sex)，決定了他們某些方面的個性與喜好。「潛意識性別」與生理性別劃一的人被描述為「順性別」－也就是，他們的性別與他們的身體是「站在同一邊的」。在這種描述當中，是「潛意識性別」而不是生理性別具有決定性，因此「覺得像個女人」或「認同作為一個女人」就是一個女人－即使是像卓蒙的情況，不知情的旁觀者會認為你是個男人，並確實對待你如一個男人。
「性別就在你的腦袋裡」這個版本對於有些人為何是跨性別，是最易理解、最能接受的解釋。「我以前的確常常用『在一個男人身體中的女人』這類空話，」山姆說。「人們可以在沒有任何批判思考之下充分理解這個說法。」而當跨性別權利被寫入法律，「腦性別」的信念也隨之而來。美國司法部在針對北卡羅萊納州「洗手間法案」(bathroom bill)的訴訟中，指出：「雖然目前對於性別認同由什麼決定還沒有一個明確的解釋，生物因素、特別是腦部的性別差異，在性別認同發展上發揮了作用。」(斜體另加。) 腦性別理論是否值得這種認可還有待商榷；而一項基於權利的法律辯論是否有必要依賴這種聲稱，同樣也待商榷。但雖然腦性別並非人們為何是跨性別的唯一解釋，它是唯一沒有被激烈爭論的說法。
1980年代，性學家布蘭查 (Ray Blanchard)提出了「二類」模型，將男變女的患者分成同性戀 (通常是受其他男性吸引的年輕男性，發現當他們被認為是女人的時候，更容易在一個恐同的世界裡活動)或自體女性幻想症 (autogynephile，他聲稱這類人經常會在中年或更晚才轉換，通常受女性所吸引，並對於自己變成女人的想法感到性興奮)。許多跨性別運動者對這個理論感到難受。這種將性慾特質與性別連結的觀念引起非常大的反彈，當貝利 (Michael Bailey)在他2003年的著作《將成皇后的男人》(The Man Who Would Be Queen)中詳細提出它時，他遭到持續的騷擾，針對他的工作場所與他的家庭。一些女性主義者也將男變女的轉換解釋為戀物的行為－一種受虐狂的，完全投入女人作為一種階級的低劣之中。「女人屈從的現實成為男人的性興奮的玩物，」傑弗瑞斯 (Sheila Jeffreys)在她的著作《性別之害》(Gender Hurts)中寫道。
其他人則認為性別不一致在某些情況下可能與自閉症有關。根據若干研究，至性別診所就診的兒童有8~10％符合自閉症的診斷準則 (在一般人口中的發生率僅有1％多)。這可能表示跨性別具有以某種方式與自閉症相關的神經學基礎，這可能表示做為跨性別導致了一些被診斷為ASD的症狀，或者也可能表示，自閉症造成的社會併發症有時被解釋成性別不一致。最後的解釋是布萊利 (Susan Bradley)博士的主張，她在加拿大多倫多的病童 (SickKids)醫院與性別不一致的兒童工作：「在來到我們診所的孩子裡面，有顯著的比例處於自閉症的光譜內，而你看到這些孩子當中，有些人在進入青春期以後，他們只是覺得像局外人。所以他們的標籤是「我有些地方是不正常的」，而他們有些人理解成「嗯…我一定是對我的(生物)性別有個錯誤的思想或錯誤的大腦」。
布萊利也認為，性別轉換對於她的某些受治者，尤其是女性，可能是創傷的反應，讓他們對於受威脅或侵犯的身體重拾控制權：「在青春期的女孩裡面，我們有些就診的孩子並無跨性別 (cross-gender)的願望或行為的早期歷史，但是在性侵犯的背景下，她們開始採取一個男性的角色。」(一如貝利，布萊利的同事、病童醫院性別設施的領袖朱克 (Ken Zucker)也因為與目前的跨性別政治路線不一致而被攻擊，並最終被迫離開他的工作。)
在身體裡的，在文化中的，或者在大腦中的一種東西？一種戀物，一種苦痛的逃脫，或試圖處理一個令人困惑的社會世界？使得要去描述與分析這些關於性別互相衝突的描述變得更加困難的事實是，根據某些人，即使是試圖討論都是在展現對跨性別人士的敵意：「一旦我接受了自己的變性慾，那麼對我來說，『為什麼會有變性人』這個問題就很明顯不是好奇的問題，而是一種拒絕接受的行為，」莎拉諾寫道 (儘管事實是她在前述的「潛意識性別」的假設當中提供了自己對於這種現象的解釋)。採取「錯誤」的路線可能遭受極端憤怒的懲罰－一如發生於貝利與朱克，以及許多女性主義者包括葛瑞爾 (Germaine Greer)、雷蒙 (Janice Raymond)與賓德 (Julie Bindel)身上的。但儘管有這些不利因素，這個問題還是值得一問：究竟什麼是性別，以及我們為何需要了解？
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波士頓大學醫學院的賽佛 (Joshua Safer)博士以臨床醫師身分直接與跨性別受治者接觸，並研究這個主題，將之教授給醫學生。有了這些專業知識，你可能會想像他對於性別是什麼有個可行的定義，但甚至是他也似乎對於這複雜性感到戰戰兢兢。「啊，這是一個不可能的問題…術語學太艱難了，」他告訴我。無論性別是什麼，賽佛認為這是一種天生的生理性質。「我個人的確認為有一種男性化的大腦與一種女性化的大腦，」他表示。接著，遵循柯恩的描述，他指出這些「男性化」與「女性化」的大腦通常會分別在男性及女性的身體中發現：「對於絕大多數人，這是完全一致的。」某個人的自我認知與生理性別有哪個地方不完全一致時，賽佛稱這是出於先天條件。「性別認同是獨立於身體部位的，」他說。「這是它自身的生物學現象，大概是在子宮內發展的。」
賽佛樂於和他所謂性別完全透過學習而來的「教條」作對。反對這種觀念的論點通常會援引一位名叫曼尼 (John Money)的美國性學家。二十世紀中葉，在曼尼的指導下，一名生為男性的寶寶在拙劣的包皮環切術造成陰莖無法修補的損傷之後被當作女孩撫養。依照建構一個陰道比重建一個損壞的陰莖來得容易的信念 (此外，對於一名陰莖損壞的男性，要成功以男性化的角色生活是不可能的)，這名寶寶被重置為一個女孩。30年之間，寶寶約翰 (John)成功轉換以瓊 (Joan)的身分生活的敘事，被廣泛認為是性別既是完全社會化，也是可塑的證據。爾後在1997年，約翰以其真實姓名大衛利馬 (David Reimer)訴說他自己的故事。他表示從未「感到自己是女性」。他孩提時接受的「治療」使他受到創傷，包括觀看裸體成人的圖像，以及互相檢驗他的孿生兄弟的生殖器，全在曼尼的指導之下進行。他被以荷爾蒙治療，以引起乳房發育。14歲時，利馬拒絕了強加於他的女性身份。他要求以乳房切除術移除其乳房，再以陰莖成形術重建一個陰莖，並由青年起以男人的身分生活，直到2004年他自殺為止。
利馬的案例是樁悲劇，以及醫學史上的一個恥辱。它也是非常有影響力的。直到真相公諸大眾之前，許多具有間性 (intersex)條件或生殖器受傷的寶寶都被依循著約翰／瓊的範例重置。對於賽佛而言，這樁失敗的啟示不僅是對醫學實踐的譴責，也大抵是對性別平等政治的譴責。對於性別具可塑性的信念。他表示，「與自由主義議論男人與女人相對一樣這點是相符的，坦白說，也與女性主義議論某些針對女人的歧視，特別是在勞動力方面，都是專制的社會建構相符合。」反之，賽佛鼓吹本質的差異－一個男人就是男人、女人就是女人的世界，即使一些男人剛開始是女性，而一些女人生為男性。「我的跨性別病人大部分都是傳統的，」他說。「如果你在郊區住在他們隔壁，典型的四人家庭，你不會知道這個家庭的父親是個跨性別男人。」
2015年，賽佛合著一份文獻評論，關於性別認同生物學基礎的可能證據。他與其他的共同作者在其中評估了一系列已發表的報告：有些是大腦結構的比較研究，有些是間性兒童的世代研究，有些是基因研究。總的來說，這份報告的結論是：「雖然原理仍有待確定，性別認同的生物學基礎在文獻中獲得強而有力的支持。」這貌似會是一項具影響力的定論：例如，性別認同研究與教育協會已在針對國民健保署一項受提議給予性別認同障礙兒童及青少年的服務計畫的回應當中加以援引。但文獻評論確實有說服力嗎？對性別差異的生物起源的調查是個令人憂慮的領域。在我們居住的性別化世界中，可能是沒有「對照組」的。而在科學家的從事下，科學絲毫沒有保持中立，他們的偏見無法避免地被諸如性別歧視的社會力形塑。
例如在二十世紀中期，X及Y染色體的發現似乎為性別化的行為保證了一種實質的生物學基礎。但正如理查森 (Sarah S. Richardson)在她的著作《性別本身：在人類女性中尋找男性與女性》(Sex Itself: The Search for Male and Female in the Human Female)中解釋的，它們各自在決定人類性別的角色被誤解了很多年，因為染色體並不一致於性別刻板印象。1920年代，遺傳學家摩根 (Thomas Hunt Morgan)拒絕了缺乏X染色體可能造成男性胚胎的性別的這種觀念，不是因為他有相反的證據，而是因為它違背了他對於女性化被動與男性化活躍的信念。「沒有以『缺少女性』這個意義來思考男性的正當理由，」他寫道。「男性的生理和生物學提供很多去反駁他作品中的這種看法。」事實上，是一位女性細胞學家史蒂芬斯 (Nettie M. Stevens)證明了女性是XX而男性是XY，於是開啟了關於Y在決定性別方面作用的討論。她對科學的決定性貢獻被持續忽略至今，這多少有點典型。
在一項真實實驗 (true experiment)中，研究人員隔離所有可能的變項，並且在操作他們想研究的那一項的同時，將其他的保持不變。對照主體是用以確保得出的成果是受研究變項的結果，而相同的實驗進行多次則是為了確保該結果被重複。如果我們能夠對人類進行這樣的研究，那麼我們便可以肯定哪些差異可以歸因於自然，哪些歸因於培育，而哪些完全不是差異。不過在道德與實踐上，當這些實驗涉及人類受試者時，都必須止步：即使這麼做在道德上是不令人厭惡的，也不可能在一個孩子的撫養中隔離所有變項以測定哪些灌輸引致性別化的行為。看看約翰／瓊的案例。當時這被視為經驗上使人信服以支持性別的可塑性。現在這被視為天生的性別的證據。更大的問題是：曼尼真的能夠試驗他聲稱要試驗的事情嗎？
臨床試驗通常以「雙盲」的方式進行－例如在藥物試驗中，無論是醫生或患者都不會知道他們收到的是實物或安慰劑。但如同喬丹楊 (Rebecca Jordan-Young)在她的著作《大腦風暴：性別差異科學的缺陷》(Brain Storm: The Flaws In the Science Of Sex Difference)中所述，對於一個男性兒童要真正被「當做女孩撫養」，他的雙親就必須真正相信他是一個女孩。出於大衛利馬的父母知道他生來是有陰莖的，這對於一個1960年代中期的家庭，將需要非常而不鬆懈的懸念。布萊利回憶她本身治療間性兒童 (其家長按照醫學建議忠實地以一種性別撫養孩子，卻沒有信念)的案例：「他們不知該如何向醫生啟齒，『這沒有道理』或『我們不喜歡這個主意』。然後他們做了一切他們能做的，但沒有證據顯示孩子是…實際被以一個舒適的方式在那個角色中撫養。」不僅如此，曼尼使用的「做一個女孩」與「做一個男孩」的版本是非常保守的。為了變成一個曼尼版本的女孩，利馬被朝向妻子、母親與家庭主婦的角色栽培。但在利馬出生的兩年之前，隨著《女性迷思》(The Feminine Mystique)的出版，弗瑞丹 (Betty Friedan)已經展示了當代女人焦慮於這個受限的狀態。
約翰／瓊是人類的性別差異研究中的一個例外。這些更普遍的是使用所謂的「準實驗」來研究：在這些情況中，科學家假設某個特定結果是與特定的供給相關，接著尋求一組經歷過供給的受試者，並將他們與未經供給的另一組相較。由於在人類受試者當中的混合因素或無法預料變項的潛在可能，在被接受為真實之前，結果重複是必要的。「不像真實實驗，在研究的控制環境下可以提供關於因果關係的強力證據，即使只是出於一個研究，」喬丹楊寫道，「準實驗只有在當涉及特定方式的多重研究都指向同樣結論時，才變得有說服力。」賽佛合著的評論當然包括了多項研究，而它們似乎都指向同個結論－性別認同的生物學基礎。但關鍵在於，他們發現很多不同的可能生物學解釋，因此很難利用它們來相互支持。例如，一項研究發現了跨性別的一個可能的遺傳原因，另一項則發現子宮的荷爾蒙環境是可能的原因。
賽佛與他的同事發表的研究有時相當矛盾。它一度引用一項研究發現，跨性別女人大腦的被殼 (putamen)中的灰質體積相對於對照組的非跨性別男性為大，而另一項研究發現，跨性別女人相對於男性與女性對照組，被殼的體積顯著減少。當我向賽佛詢問這點，他同意「發現了相反的數據，這使我認為或許原始的研究是個巧合，我們將不會以它作為任何類型的指標」。然而，發表的論文刪除了這項警示，並主張相互矛盾的結果實際上證實了彼此：「雖然這些結果不同……它們仍舊顯示跨性別團體的特定大腦區域，相對於對照組，具有特有的構造特徵。」如果約翰／瓊的實驗曾因為其強化了特定的政治觀點而免於批判，相同的特權現在似乎擴展到任何支持性別認同發展「生來如此」理論的一切說法。
許多科學家都關注於腦性別理論。「我對於科學的經驗，」史考特 (Sophie Scott)教授不形於色地說，「是你接受數據的門檻可能非常低，如果你說你著眼於性別差異。」史考特任職於倫敦大學學院，她研究言語知覺的神經生物學，而她對於男性與女性大腦的先天構造差異的證據標準很嚴厲。「我想我們有一種對於…沒有更好的詞彙能形容…童話故事的文化信念」她說。「你會聽到有人說，按理我們的身體在男人與女人之間是不同的，因此我們的大腦一定也不同。沒有人對腎臟、胃或皮膚說這種話，但不知怎的，這真是一個簡單而討喜的解釋。就連科學家也免不了。」鑒於研究者們尋找大腦差異的執著，也許最有說服力的是他們的發現有多麼少：「我從事[大腦的]功能性造影研究近20多年，我從來不看性別差異，因為它們並不很有趣。所有似乎從大腦觀點主張的其他證據，對於語言，男女之間沒有什麼大差別。」
對史考特而言，性別不是你內在的東西，而是強加給你的東西。「性別是我們從人類出生的那一刻起對待他們的方式的結果，而人們對於知道他們是男孩還是女孩很感興趣，」她表示。「然後，我們開始建構一個弄圓他們的世界。」
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有時，寶寶是男性或是女性並非立即明顯的。根據北美間性人協會 (Intersex Society of North America)，大約每一百名新生兒當中會有一名具有與典型男性及典型女性不太一樣的陰部。一如大衛利馬，這些孩子的治療往往被視為性別是先天或後天的測試，賽佛在他的文獻評論中特別突顯了間性兒童，特別是那些患有先天性腎上腺增生症 (congenital adrenal hyperplasia, CAH)的研究。CAH導致擁有女性XX基因型的個體顯現得更男性：典型的症狀包括外陰唇融合 (fused labia)、擴大的陰蒂，以及陰道與尿道的融合。患有先天性腎上腺增生的女孩會有一個子宮，但她的月經可能不規則或不存在；她也可能會發展出臉部的毛髮，以及對於女孩不尋常的低沉嗓音。
一份在《內分泌實務》(Endocrine Practice)文獻評論當中被強調的2004年研究，發現患有先天性腎上腺增生而被視為女孩撫養的女性，比一般女性人口更可能在後續的人生中轉換為以男人身分生活 (雖然多數仍繼續以女人生活)。以賽佛的觀點，這些生殖器模糊的兒童有時會繼續拒絕他們被有意識教導 (往往也以手術使其一致)的性別，事實上就令人信服地支持了性別認同是在出生前就固定的觀念。這種理論是這樣的：與患有先天性腎上腺增生女性的生殖器相同的方式，大腦也發展出更具典型男性的構造。
這種解釋有幾個問題。首先，沒有「男性的大腦」或「女性的大腦」這種東西，肯定不會以任何類似於男性與女性生殖器的方式。比如說，如果你參加了一項特別恐怖的實驗，並有個沒有身體的陰莖或女陰呈現在眼前，你可以立即說出這個身體部分是來自男性還是女性；但沒有辦法純粹憑外觀去指出一個大腦是來自一個男人或女人。這表示去談論大腦被以與生殖器相同的方式「男性化」是沒有意義的，這也表示那些具有間性條件的人無法輕易與那些擁有正常生物性別的生殖器而尋求重置的人相比。
另一個問題涉及性別棘手的文化層面。正如我們已從利馬的案例看到的，對於具有非典型生殖器兒童的治療可能與撫養一般的男性或女性兒童非常不同。首先，有生殖器手術的可能性：直到間性人權利運動挑戰了這種做法之前，醫學上預設是去進行手術。賽佛認為，這是基於男人與女人根本上是相似的假設，但這也是源自於並強化了男人與女人應該不同的觀念。去進行對模糊不清身體的重塑，不是為了證明男性與女性是一樣的，反而，套用福斯托-史代林 (Anne Fausto-Sterling)在她的著作《性別化身體》(Sexing the Body)中的說法，是為了「要維繫性別劃分，必定要控制那些過於任性的身體，因為它們模糊了邊界」。
這種焦慮不僅限於身體的外觀。一個間性兒童可能會在社會中採取的角色，在評估治療方面發揮了巨大－也許是支配性－的作用。例如，內科醫生紐 (Maria New)博士推廣將迪皮質醇 (dexamethasone)藥物於適應症外使用在有風險產下患先天性腎上腺增生孩子的孕婦 (在一份由德蕾格 (Alice Dreger)、費德 (Ellen K. Feder)與塔瑪瑪蒂斯 (Anne Tamar-Mattis)於2012年製作的報告中，這種治療在倫理上受到強烈批判)。紐是這樣解釋她的治療目的：「這裡的挑戰在於…去看看有什麼可以讓這個寶寶恢復到正常健康的外觀，這將會與她的父母呈現她作為一個女孩，與她最終成為某個人的妻子，並有正常的性發育，且成為一個母親都不致互相矛盾。」注意這理的重點並不在女孩本身，而是她將能滿足她被期許相對於其他人的性別角色：純粹就是一個女兒，然後「某人的妻子」(無疑的，女孩在這裡不是「某個人」，只相對於她將有希望結婚的男人而存在)，最後是一個母親。在紐的框架中，一個女人成長去拒絕這些角色的概念是不被接受的：其實，她特別渴望去預防患有先天性腎上腺增生症女孩的「行為男性化」，她將之定義為「女同性戀與男人婆主義」。(對於一位女性醫生擔心女孩踰矩去從事男性典型行為，這著實有些諷刺，鑒於女人在歷史上被醫學排除在外。)
對於維持生理性別的明顯分歧的關注，是與對於女孩成長得女性化、順從，以及最重要的，異性戀行為的關注相伴隨。雖然治療先天性腎上腺增生女孩的醫生試圖讓他們的受治者預備好將來的性關係，她們所接受去使生殖器「正常化」的手術，是以對於何謂「正常」的高度性別化的認知去進行的。例如，性交當中的女性愉悅並非優先考慮的重點：縮短患有先天性腎上腺增生女孩的陰蒂代表她不再看起來宛如有個陰莖，但不意外的，大多數接受這種治療的女孩都苦於陰蒂感覺受損。如果醫生在受治者身上以手術製作一個陰道口，往往也不可能從事插入式性交，或者如果可能，則會感到疼痛。
不僅如此，先天性腎上腺增生的女孩所持續遭受的「照護」很明顯是創傷性的：「在一份追蹤研究中，」喬丹楊寫道：「當談論到陰道檢查以及其他在小兒科或成人診所就診時實施的程序，患先天性腎上腺增生症的女人使用『強暴』、『侵入』與『侵犯』等語言來形容。」德蕾格在其著作《伽利略的中指》(Galileo’s Middle Finger)中描述小兒泌尿科醫師波帕斯 (Dix Poppas)博士如何透過將「醫療振動裝置」運用於六歲先天性腎上腺增生女孩的大腿、陰唇與陰蒂，去檢驗她的性功能。
要具備一個間性的條件，定義上是經歷一種非典型的撫養。在最惡劣的狀況下，藉由間性兒童本身的描述，他們被以使其「變健康」的名義遭受性侵犯。當我們知道他們被以非間性兒童從不會經歷的方式對待，就不可能利用他們作為性別發展的一種簡易測試。但先天性腎上腺增生症女孩接受的治療，一如大衛利馬的治療，的確在很大的程度上透露了性別的社會強制：使身體功能受損的修正是如何在維持適當的性別劃分上麵被認為是可接受的，以及理想的女性角色是如何被設想為一種婚姻、生育及穿刺性的。
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拜間性權利運動者的努力，生殖器模糊的兒童不再被預設去接受手術。然而，對於「性別適當」的焦慮仍舊存在，自從約翰／瓊的實驗以降，雖然女人普遍變得更為職場所接受，且獲得許多法律權利，兒童的性別化卻在某些方面轉而更加極端。「我48歲，」史考特說。「我看見玩具改變成能夠被視為是適當性別的樣子。當我還是個小女孩，樂高是男孩女孩都玩的東西；而它已主要變成男孩的玩具，並且很大程度以那些路線為市場。」玩具與活動特別以一種不敗的粉紅與藍色色碼，銷售成「女生用」或「男生用」。女孩被導向被動、女性化的活動，而男孩則被推向積極，男性化的努力：例如冰屋圖書 (Igloo books)便提供了《女孩的2001種漂亮貼紙》(免不了是粉紅的)或《男孩的2001種超棒貼紙》(藍色的)。女孩都很漂亮，男孩則超棒，這種訊息每一天都以數百種方式向孩子不斷重複。
而當兒童適當性別行為的定義被窄化，偏差也變得越來越病理化 (pathologised)。費茲傑羅 (Tucker Fitzgerald，一名以女孩身分生活的六歲男性兒童的父親)在《芝加哥論壇報》(Chicago Tribune)寫道：「我嘗試將自己的女兒當作男孩養。藍色牆壁和暴龍睡衣都準備齊全了。我幫她取了我父親的名字。禮拜日帶她上教堂。她的手足們對於劃分他們的性別都沒有問題。但就是在她身上不管用。」一旦孩子對於「獨角獸和、美人魚與足球」的喜好是明確的，那麼這孩子必定是個女孩而不是男孩似乎也很清楚了。(值得注意的是，對於一個住在英國的男性兒童，喜歡「足球」會被認為具適當的男性氣概。)在BBC的紀錄片《我是李歐》(I Am Leo)中，李歐 (一個跨性別男孩)的母親解釋她如何發現自己的女兒無法是個女孩，因為李歐 (當時是莉莉)偏好「男生的」玩具，想要留短頭髮－儘管，這位母親向李歐說，「我曾經試圖說服你，你看起來是那麼好。」這節目透過動畫去解釋荷爾蒙對於青少年身體的影響，強調了這種性別的訊息，在動畫中，男性的圖形是藍色而人形的，而女性的圖形則是粉紅而穿了裙的。
與其純粹被視為喜好，喜歡美人魚多過恐龍或喜歡短髮多過長髮卻被認為代表了孩子潛在、真實的性別－莎拉諾所謂的「潛意識性別」。這種期待成了孩子最後將會從事一系列治療 (青春期阻斷劑、荷爾蒙替代治療、性別重置手術)以使他們的身體符合自己的性別。但是，並非所有與性別不一致兒童合作的醫師，都共有性別是天生而無法根除的這種信念。布萊利博士將性別定義為「一個人自我認知為男性或女性，或在兩者之間」，但她沒有倒向生物學的解釋：「這是一個複雜的心理現象，這是我看待它的方式，」她說，「相對於一件基於大腦的事情。」
相對於試圖去使受治者的身體符合於一個可以說不存在的性別認同，布萊利表示，她在病童醫院的工作旨在幫助年輕的性別不一致兒童「感到穩定與安全，並且不需要我會稱呼是防衛的解決方案。」「防衛解決方案」是布萊利對於認同作為異性的措詞，而事實上，多倫多診所支持其受治者斷念，構成了執行長朱克遭受攻擊的其中一個關鍵要素，導致他退出該單位。儘管研究表明，有80％性別不一致的兒童在成年後繼續以他們原本的性別生活，有人卻聲稱診所進行「轉換療法」(conversion therapy)－也就是說，他們將跨性別兒童「轉換」成非跨性別兒童 (「轉換療法」這個術語通常是指一個不名譽的輔導形式，聲稱能夠消除同性戀的感受或行為)。但布萊利十分堅定於他們的工作是基於受治者的最佳利益，特別是對年輕人：「對於年幼的孩子，如果我們能幫助他們不需要那些，我們是非常自在地支持他們成為自己想成為的人，但如果可能的話，不透過手術的方式。」
雖然同時避免手術與終生的荷爾蒙治療被視為一項良好的結果，布萊利表示，診所的目的不是要「轉換」孩子：「這些孩子裡面有一些最後成為男同志與女同志，從我們的觀點來看這是很好的。我們嘗試在避免的，是持續相信唯一能使他們感到舒適的方式是成為另一個性別。」(根據英國最大的治療兒童性別問題的機構，國民保健署塔維斯托克與波特蘭性別認同發展服務，被轉介至診所的女性受治者當中，有67.6％受女性所吸引，而42.3％的男性受治者受男性所吸引，因此，顯然在同性戀與性別認同障礙之間有個實質的交集。)
布萊利表示，針對病童醫院較年長的受治者，有不同的方法：「當我們看到13、14、15歲的孩子－如果他們已有一段時間堅信轉換 (transitioning)攸關於自己是否能夠正常活動並對自己感到舒適，我們也支持這麼做，因此我們將他們轉介給內分泌醫師，並以支持的方式與他們合作，去做他們不得不完成的事情。」這描述了山姆*的情況，目前20歲，轉換對她而言是唯一可能的途徑，且推測跨性別的成因對她而言也是乏味而抽象。「無論什麼原因，我現在就是這個樣子，而它無論如何需要被解決，」她說。「除了身體的轉換之外，我從來沒有被給予另一種選擇。」問題在於，當性別認同的學說變得更牢固，選擇變得愈發狹窄－而雖然轉換適合山姆，這不代表它對於所有呈現性別認同障礙的患者都必然是正確的方法。
事實上，目前的診斷術語「性別認同障礙」似乎是不可能完全描述一個連貫的現象。在缺乏令人信服的腦性別證據下，我們著眼的似乎是各種的條件：有些可能與創傷有關，有些可能與自閉症有關，有的可能是恐同的反應，其他則可能是自然的性倒錯 (araphiliac)。但現在，所有都被視為彷彿它們是來自大腦與身體之間的不協調，而阻礙一個人被認可為他們正確的社會角色。這暗示了任何不是跨性別的人都有相反的經驗－在大腦與身體之間相吻合，並與他們男人或女人的社會角色有一個自然的密切關係。在一個女人的工作較無價值、女人被防止持有權力的位置、女人基於她們是女人而遭受特定種類的騷擾與暴力，以及孩子從嬰兒起就被灌輸女生「漂亮」而男生「超棒」的觀念的社會，女人「認同」於這一切的概念，應該使我們感到困或。
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「當你信任痛苦的事實而不是來源的時候，謂之同理是錯誤的嗎？我要怎麼在沒有設身處地某個人對那種痛苦的特定理解之下，去設身處地某個人的痛苦？」傑米森 (Leslie Jamieson)在她的散文〈惡魔的誘餌〉(Devil’s Bait)當中問道。跨性別人士可以指出暴力、憂愁與歧視的有力證據，並支持醫療與法律的介入去補救他們。但痛苦的事實並不是其承受者能夠無懈可擊地洞察痛苦來源的證據。廣泛被採納的「固有性別」解釋認為，每個人都有一種如性別認同這樣的性質，完全無關於社會化的性別角色，只有一些人會自覺到，而其個人是最終的主宰者。從各方面而言，這是一種特別的主張。正如分析哲學家蕾莉古珀 (Rebecca Reilly-Cooper)解釋的，這也是一種不連貫的主張，因為沒有標準可以證明任何人對自己性別的斷言是不實的：「如果我們不允許一個人的性別認同被弄錯，如果我們不允許可能有任何關於做一個男人或女人的意義的客觀標準，那麼，認同為一個男人或女人主張就變得難以理解。」如果除了感覺自己是個男人之外，沒有人能說出做一個男人的意義是甚麼，那麼，感覺自己是個男人又是甚麼意思？
然而，這種主張已經成為跨性別運動的理由與依據，並日漸影響立法的動向。在英國，平等法案 (Equalities Act)使用「性別重置」(gender reassignment)作為受保護的特徵，必須免於受歧視。換言之，在英國，某個獲得一張性別認可證明，並更改了他們的護照與出生證明的人，在法律上必須被視為他們渴望的性別。(進行這些的過程是繁文縟節的，並且要求個體以他們習慣的性別生活兩年。然而，荷爾蒙或手術都不是強制性的。)
但今年稍早由米勒 (Maria Miller)的婦女與平等專責委員會 (Women and Equalities select committee)進行的跨性別調查 (Trans Inquiry)建議，受保護的特徵現在應該改為「性別認同」，而更改這點應該藉由網站上的一個簡單形式就可以辦到。美國也在朝著這個方向邁進，美國司法部長林區 (Loretta Lynch)裁決學校必須「將學生的性別認同視同其性別 (sex)」。司法部的指南補充道：「學校不得在根據學生的性別認同加以對待之前，要求跨性別學生前往醫學診斷、接受任何治療，或出示出生證明或其他證明文件。」
必須指出，其宗旨是使每個人都能按照自己的性別認同 (而不是他們的出生性別，或者他們隨著轉換而被認為的性別)受對待，這導致女人被施加壓力，而不是男性。因未能包含跨性別而最受猛烈攻擊的是為女人提供的服務，而不是為男人提供的服務：強暴救援中心 (Vancouver Rape Relief，溫哥華受暴婦女庇護站)、墮胎權利運動 (A Night of a Thousand Vaginas，一千陰道之夜)，以及婦女限定的音樂節 (Michfest)。男士俱樂部－統治集團的那些全男性 (all-male)的堡壘－並未被抗議活動所針對。很常見呼籲將跨女囚犯轉移至女子監獄的運動，而且往往未在已實質轉換的個人以及諸如拉瑟 (Joanne Latham，一個除了改名之外沒有採取任何轉換步驟的男性囚犯)的個人之間作出區分 (拉瑟犯下三件謀殺未遂，在2015年12月自殺身亡)。呼籲將跨男轉移至男監的運動則罕見到了不存在的地步。
以監獄的情況來說，這種不平衡有幾種解釋。一是被監禁的跨性別女人相較於女性囚犯的相對數字：根據一份瑞典的世代研究，跨性別女人「在犯罪方面保留了男性模式」，意思是一個跨性別女人比天生的女人更有可能最後進了監獄。另一點是女子監獄的條件可能會被認為是較好的：即使同一份研究發現跨性別男人在轉換之後適應了一種男性模式犯罪，一個被分配到女子監獄的跨性別男人有很好的理由不必主張要移往較大、也更暴力的男子監獄。第三點是少數跨性別女人可能是出於不單純的動機而要求與女性犯人一同安置。2013年，一名尚待生殖器手術，因此仍有具功能的陰莖與睾丸的跨性別犯人格林 (Paris Green)，在與幾名女性囚犯性交之後，被遷出康頓谷 (Cornton Vale)女子監獄。
但還有個進一步的方式去理解包容的壓力為何持續落在女人身上，而這是女人作為一種類別的根本。西蒙波娃指出「女人」這個階級是「男人」的對立面：「她僅僅是任由男人決定的…她是參考男人去定義與分化的，而不是參考她本身；她是偶然的，是相對於主體的無關緊要之物。他是主人，他是絕對的－她則是她者。」這便是在說，女人是「非男人」，這剛好是綠黨婦女 (Green Party Women)在今年四月使用的措詞 (極大的笑柄)。該團體在一份Facebook上的聲明中表示：「綠黨婦女作為一個群體，非常樂見諸如『非男人』這類詞彙被用以作為一個集體的措辭去描述女人，包括跨性別女人以及非二元 (non-binary)人士。這是為了避免進一步邊緣化特定族群的女人，特別是長期被排除於婦女運動的那些人。」在此，綠黨婦女呼應了莎拉諾的《排除》(Excluded)，她堅持一種完全不含父權、男性暴力，或甚至性別歧視的權力不平衡的女性主義定義：「我們[即女性主義者]應該想像自己是在致力於終止所有基於生物性別、社會性別與性慾特質的雙重標準，以及任何其他不公正地用來妖魔化、非法化、非人化他人的雙重標準。」
不從性別的內部去討論它是不可能的。我們每個人都在它的階層等級當中有一個位置，而這個位置不是由一種主觀的感覺所指定，而是由這一輩子當中其他人回應我們的方式，以及教育我們應該扮演的腳色來決定。然而，性別天生理論要求我們相信性別是既自然又好的，但它應用到婦女政治以及女人的空間時，卻複製了古老的厭女習性，去否認女人本身的界限。當這個情況繼續下去，可能不適用於性別認同理論的性別不一致個體的需要，便被漠視到了驚人的程度。GIRES在向國民健保署的陳述中，甚至主張性別認同治療可以解決自閉症的情況：「有趣的是，已被成功治療的年輕人，經常被描述已無殘餘的泛自閉症 (ASD)症狀。一旦(性別)不安被治療，(自閉)症狀就都消失了。」(國家自閉症協會被問及對這項說法的回應時，給了我以下聲明：「我們認為在自閉症光譜上的每個人都應該能夠以他們選擇的方式生活，其中包括能夠在一個了解他們與他們的自閉症的團隊協助之下轉換性別。然而，沒有任何干預能消除一個人的自閉症。」)
很危險的是，一項未經證實的先天性別認同理論，現正支配著對於那些具有「性別不定」行為或認同者的治療，而他們的行為或認同可能源於多種原因之一－這些原因不必然能藉由轉換來解決。(瑞典研究發現『患有變性慾者，經過性別重置以後，在死亡率、自殺行為或精神病的發病率方面，都顯著較一般大眾為高』，並主張雖然轉換緩解了不安，它卻不是一種通用的萬靈丹。) 同時，我們正在 (至少可以說是)科學上搖搖欲墜的基礎上面，建構一個政治與法律的大型結構。我們的社會對於那些與性別規範不一致的人無疑不太友善，甚至暴力。但是接受一個先天性別認同的理論，以及它連帶對那些生為女性者造成的代價，真的是杜絕這種偏見的最佳方式嗎？
*姓名已經過更改
基進女性之聲 